みなさん、こんにちは。

名古屋市緑区・名古屋市南区・名古屋市天白区・名古屋市瑞穂区・東海市・豊明市からも通いやすい名古屋市緑区の歯科医院（歯科・歯医者）（野並駅・鳴海駅）

ななつ星デンタルクリニックです。

今回は循環器疾患に対する抗菌薬の使い方について少し説明させて頂きます。

日本循環器学会は、歯科口腔外科手技に関連した感染性心内膜炎予防のための抗菌薬投与について、その適応範囲をガイドラインにて提唱しています。

ClassI　　　特に重篤な感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高い心疾患で、予防すべき患者
　・生体弁、同種弁を含む人工弁置換患者
　・感染性心内膜炎の既往を有する患者
　・複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
　・体循環系と肺循環系の短絡増設術を実施した患者

ClassⅡa　　感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高く、予防した方が良いと考えられる患者
　・ほとんどの先天性心疾患
　・後天性弁膜症
　・閉塞性肥大型心筋症
　・弁逆流を伴う僧帽弁逸脱

ClassⅡb　　感染性心内膜炎を引き起こす可能性が必ずしも高いことは証明されていないが、予防を行う妥当性を否定できない
　・人工ペースメーカあるいはICD植え込み患者
　・長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者

以上のような患者さんには、感染性心内膜炎の予防として、口腔外科処置の前に抗菌薬投与が必要です。
歯、口腔に対する手技・処置後に発症する感染性心内膜炎の原因菌として最も多いのはStreptococcus viridansであるため、予防は特に Streptococcus viridansに対して行う必要があります。
日本循環器学会のガイドラインでは、歯科、口腔手技、処置に対する抗菌薬による予防法について以下のように提唱しています。

経口投与可能な場合　　　　　　　　　アモキシシリン　　　成人：2.0 gを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：50 mg/kgを処置1時間前に経口投与

経口投与不能な場合　　　　　　　　　アンピシリン　　　　成人：2.0 gを処置前30分以内に筋注あるいは静注
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：50 mg/kgを処置前30分以内に筋注あるいは静注

ペニシリンアレルギーを有する場合　　クリンダマイシン　　成人：600 mgを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：20 mg/kgを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　セファレキシンあるいはセファドロキシル
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　成人：2.0 gを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：50 mg/kgを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　アジスロマイシンあるいは クラリスロマイシン
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　成人：500 mgを処置1時間前に経口投与
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：15 mg/kgを処置1時間前に経口投与

ペニシリンアレルギーを有して経口投与不能
　　　　　　　　　　　　　　　　　　クリンダマイシン　　成人：600 mgを処置30分以内に静注
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：20 mg/kgを処置30分以内に静注
　　　　　　　　　　　　　　　　　　セファゾリン　　　　成人：1.0 gを処置30分以内に筋注あるいは静注
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小児：25 mg/kgを処置30分以内に筋注あるいは静注

また、弁膜症や人工弁置換術後などの患者さんでは、抗凝固療法がおこなわれていることがあります。
抗凝固・抗血小板療法に関するガイドラインでは、至適治療域にPT-INRがコントロールされている場合には、ワルファリン内服継続下での抜歯が推奨されています。
ワルファリンを中止すると約1％の頻度で重篤な血栓塞栓症を発症するとされ、抗凝固療法を突然中止するとリバウンド現象として一 過性に凝固系が亢進し，血栓塞栓症を誘発する可能性が示唆されているためです。

当院では、循環器疾患を有する患者さんに対しては、ガイドラインに沿い安全に歯科治療ができるよう心掛けております。
 

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手術は局所麻酔下で行いますので、手術中は基本的に痛みは全くありません。
痛みに対する個人差にもよりますが、例えると抜歯程度だといわれる患者さまが多いようです。
もちろん歯肉を切ったり、骨を削る外科手術ですので、局所麻酔が切れた後に痛みや腫れが出る方も中にはいらっしゃいます。
しかし、通常術後に処方される抗生物質や痛み止めなどを忘れずにきちんと飲めば痛みは治まります。
術後２、３日たっても激しい痛みや腫れが引かない場合は、感染症などの疑いもありますので、担当医に連絡をとり、適切な判断を仰ぎましょう。
恐怖や不安を和らげリラックスした状態で手術を受けていただくために、当院ではインプラント手術を受ける患者さまでご希望の方は静脈内鎮静法を行っています。
血圧、脈拍、心電図、血中酸素濃度をリアルタイムで確認しながら全身管理で行うため、高齢者や全身疾患がある方でも安心して手術を受けることができます。
また、しっかりカウンセリングを受けて、患者様ご自身が十分治療を理解し、手術を任せても大丈夫だと担当医と信頼関係を築くことも、恐怖心を解消するために必要不可欠です。
当院では、初めて当院にお越しの患者さまへはインプラントの無料相談も行っております。また、通院中の患者さまは、インプラント治療を含めお口の中全体のカウンセリング等を随時行っております。

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今回は適切な抗菌薬の使い方について少し説明させて頂きます。

抗菌薬とは、一般に抗生物質や化膿止めと呼ばれるもので、ターゲットは細菌となります。
ですので、ウイルスが原因である一般的な風邪やインフルエンザには効果は全くありません。

歯科での疾患で多いのはむし歯と歯周病で、両者とも細菌感染なのですが

歯周病が原因で急性症状（痛い、腫れた等）が出た場合は抗生剤を投与すると効果を得られます。

しかしむし歯がとても痛くなっても抗生剤は投与しません。

これは抗生剤がターゲットに到達するためには血流が必要で、利かせたい部位での抗菌薬濃度が重要だからです。

抗生剤を服用しても、むし歯へは抗生剤がまったく移行しないからです。
（むし歯が進行して根尖性歯周炎になった場合は歯科治療と併用して抗菌療法を行うこともありますが、抗菌薬が届くのは歯の外までです。）

抗菌薬は様々な種類がありますが、症例に応じて、また局所状態、投与理由に応じて適正使用が必要です。

専門的に歯、ＰＫ／ＰＤといいます。

ＰＫ（Phermacokinetics）薬物動態
ＰＤ（Pharmacodynamics）薬力学

大まかには、濃度依存性タイプのフルオロキノロン系やアミノグリコシド系、時間依存性タイプのβラクタム系、マクロライド系とあります。

また、ＰＡＥ（Post-antibiotic Effect）についても考慮必要です。

抗菌薬の使用の目的に応じて、治療目的の場合と、予防投与に分けられます。

予防投与は適切な種類を適切なタイミングで適切な投与期間が大切となります。

手術部位感染（Surgical site infection : SSI）

SSI予防のための抗菌薬投与のタイミングは、術部切開から30-60分以内に開始するのが基本ですが、種類によっては120分前に開始するのが一般的なもののあります。

インプラント手術で骨増生や、サイナスリフトを行う時や、患者さんの全身的既往歴を考慮して（特に細菌性心内膜炎を引き起こす可能性が高い疾患をお持ちの患者様等）
抗菌薬を適切な種類を適切なタイミングで投与することが重要となります。

※最新性心内膜炎については別に詳しく説明させて頂きます。

当院でのインプラント手術時は、これらを考慮して術前抗菌予防投与が必要な場合は必ず血管確保させて頂き、静脈鎮静下にて手術を行わせて頂きます。

インプラントのみならず、口腔内の外科処置時には局所の清掃、消毒、抗菌薬の予防投与についてはしっかり行っていきたいと考えております。


少し難しいお話しになりましたが、ご参考までに
 

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今回はインプラントの流れについて書かせて頂きます。

インプラント治療は、医療面接から始まり、メンテナンスまで的確な治療手順を踏んで行わなければなりません。

インプラント治療は、インプラントの手術を受けるのがゴールではなく、インプラント治療により機能と審美性を回復し、
より質の高い生活、つまりＱＯＬを向上させることが目的です。

実際の流れは以下のようになります。

初診（無料相談）
↓
医療面接と診察
↓
各種検査（全身状態、局所状態）
↓
診断と治療計画立案
↓
インプラント埋入手術
↓
二次手術（場合により）
↓
印象（型取り）
↓
上部構造装着
↓
メンテナンス

☆インプラント治療に携わる者には臨床の場での高い知識・技術と倫理的態度が求められ、さらに高度の医療を提供するには、熟練したチームでのアプローチが不可欠なのです。
　インプラント治療を行うには、歯科医療分野での専門医、歯科衛生士、歯科技工士との連携が、また全身状態の把握やコントロールのためには医科との連携が必要なこともあります。

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インプラント手術を含む外科手術において、明視野の確保は非常に大切です。これまでに、インプラント手術を含む外科手術を指導させてもらう時は、このことを第一に指導させてもらいます。
インプラント手術における明視野の確保は、通常の歯科治療と異なる面があるため、外科手術になれていないと、このことはしばしばこのことは見過ごされているように思います。
ポイントは
１、広い術野で十分な器具のアクセスを確保する。
２、十分な光量を確保する。（拡大鏡を用いるとさらに良い）
３、外科術野における出血や唾液のコントロール

１、広い術野を確保することは、適切な軟組織のリトラクトにより、器具による偶発的な損傷を防ぎ、思いがけない事故を未然に防ぐことにつながります。
また、愛護的な手術操作により、術後の痛みや腫れも最小限に抑えることができます。そのために、切開線は解剖学的なものや、手術計画によりそれぞれ考慮される必要があります。

２、現在では拡大鏡+ヘッドライト（ＬＥＤ）がもっとも視野の確保と十分な光量をえられます。総合病院の中央手術室等には大きな無影灯が設置されていますが、それよりも現在では拡大鏡+ＬＥＤの方が勝っていると感じています。
拡大鏡もそれぞれありますが、当院で使用しているdesign for visionのものがもっともインプラント手術を含む外科手術を行う上でもっともすぐれていると思います。
ちなみに、当院で使用している拡大鏡はアメリカの外科医（心臓外科医や脳外科医等）が使用しているものと同じものを使用しております。

３、外科手術において、血液などを適切に吸引しコントロールすることは、高精度な手術を行う上で欠かせません。専用の外科用吸引管を用いて、熟練したアシスタントの存在が大変重要となります。

現在、インプラント治療は数多くの科学的根拠を集積した結果、確実性が高いことが証明されており、欠損補綴の選択肢として確固たる地位を確立している。
近年では、治療期間の短縮を目指して、抜歯即時インプラント埋入（抜歯と同時にインプラントを埋入）に関する基礎研究、臨床研究が盛んにおこなわれ、臨床でも抜歯即時インプラント埋入がおこなわれている。

しかし、抜歯即時インプラント埋入を行うと、以下のようなことが怒ることが研究から報告されている。

１、抜歯後に起こる骨吸収を抑制せず、通常治癒よりも骨吸収が進む可能性があり、唇側で起こる垂直的な骨のリモデリングを阻害する可能性が高い
２、唇側思想超の最歯冠側の骨高さと幅の吸収を通常の抜歯窩と比較して促進する傾向にある
３、連続多数歯抜歯後に一本のインプラントを即時埋入した場合、抜歯本数が増えるほどインプラント周囲骨の骨吸収はインプラント全域にわたって大きくなる
４、抜歯窩と埋入されたインプラント間のギャップ、ならびに頬側骨壁概則に脱たんぱく骨ミネラルを填入して、メンブレンで覆っても、唇側における組織量を維持することができない

また、近年の文献からも即時インプラントまいにゅはその他の時期における埋入と比較して、「束状骨のみで支持されている領域は必ず減少する」こと、「高頻度に軟組織の退縮が怒る可能性がある」こと、ならびに「インプラントの失敗率が高い」ことが分かっている。が、一方で「即時インプラント埋入における辺縁骨の吸収程度は同じである」こと、ならびに「術後の感染合併症に差異はない」ことがわかっている。

さらに、早期埋入におけるインプラント周囲骨組織の安定性は、遅延埋入におけるそれよりも優れている可能性があることと、埋入と同時の骨造成に関する早期埋入の優位性と軟組織の必要性を鑑みて、非審美領域であれば、条件が許せば即時インプラント埋入は可能だが、一般的に審美領域ではリスク（不安定要素・不確実性）を伴うため、早期埋入を行う方が確実性は高いと考えられている。審美領域の抜歯即時埋入は術前の診断が非常に重要で、症例によりインプラント埋入時期を選択する必要があります。

まとめ
１　抜歯即時インプラント埋入はその他の埋入時期と比較し、インプラントの失敗率と有意に関連する
２　単独インプラントの場合、早期・遅延・後期埋入におけるインプラント生存率は、埋入後10年でも同程度に高い
３　即時インプラント埋入は束状骨の吸収を抑制することはできないと考えられるが、インプラント周囲における辺縁骨の吸収程度は、治癒した歯槽堤に埋入されたインプラント周囲の辺縁骨の吸収程度と同じである。
４　単独インプラント埋入の場合、早期・遅延・後期埋入におけるインプラント周囲の辺縁骨吸収は、唇側でも口蓋側でも同程度である。
５　早期と遅延埋入におけるインプラント周囲骨を比較すると、早期の方がインプラント周囲骨の高さと幅の減少量が小さく、歯槽骨を温存できる可能性がある。
６　早期埋入におけるインプラントと同時の骨造成は、遅延におけるそれと比較し、その効果が高く現れる。
７　早期および遅延埋入と比較して、抜歯即時インプラント埋入は唇側中央部における1ｍｍ以上の軟組織の退縮のリスクと大きく関係している。
８　骨移植をともなう即時インプラント埋入では唇側骨壁が高頻度で喪失し、さらなる軟組織の退縮に関与する。一方、ＧＢＲを同時に行った早期および遅延埋入では、唇側骨壁はあまり喪失しない
９　遅延埋入におけるインプラント周囲軟組織は、早期におけるそれと比較して、角化粘膜が熱く、粘膜の退縮が少なく、近遠心の乳頭組織の高さがあり、量も多い傾向にある。
１０　即時インプラント埋入とその他の埋入時期における術後の感染症合併症は同程度である。
１１　単独インプラント埋入の場合、早期・遅延・克巳埋入における生物学的合併症は同程度である。

＊埋入時期に関する定義
即時インプラント埋入（type1） 抜歯と同時にインプラント埋入
早期インプラント埋入（type２）抜歯後1-2か月以内でインプラント埋入
遅延インプラント埋入（type３）抜歯後3-4か月以内でインプラント埋入
後期インプラント埋入（type4）抜歯後4か月以上でインプラント埋入

歯を失う原因として最も多いのは歯周病です。

歯周病は、細菌と免疫との相互関係ををリスク因子が修飾する多因子性の細菌感染症で、

かみ合わせや喫煙などのリスク因子も歯周病に大きく関与しますが、大切なのは細菌なくして

歯周病は発症しないということです。

歯周病患者さんに対するインプラント治療のリスクに関しては、数々の文献から、慢性歯周炎が直接

インプラント周囲炎のリスクになることは少ないといわれている。

一方、侵襲性歯周炎では治療終了後にインプラント治療にインプラント治療を行っても、骨の経時的吸収が

健常者や慢性歯周炎治療後の患者さんより優位に大きいこと、また慢性歯周炎であっても歯周炎が重症であるほど、

インプラント荷重後の骨吸収量が有意に大きいことが報告されています。

さらに、一口腔内において、天然歯とインプラント周囲の細菌感染叢は近似していること、インプラント周囲炎からは

天然歯と同様に歯周病細菌が検出されやすいことなども文献から明らかにされています。

これより、歯肉炎および慢性歯周炎患者さんにおいては、的確な歯周治療によって歯周炎が完治または適切にコントロール

され、歯周病原細菌が存在しない、もしくは基準値を下まわってリスクがほとんどない状態であれば、インプラント治療の

予知性に与える負の影響は少ないといえるでしょう。

侵襲性歯周炎患者さんでは、たとえ歯周炎が十分にコントロールされたとしても、骨吸収が怒る可能性がある。

また、いずれの場合にも、歯周治療をなさないままインプラント治療に移行することはエビデンス的にあってはならない。

これからインプラントに関するブログを更新していきます。